З А Я В Л Е Н И Е

НА СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ, КОТОРАЯ МОЖЕТ НАСТУПИТЬ В СЛУЧАЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТКОВ РАБОТ, КОТОРЫЕ ОКАЗЫВАЮТ ВЛИЯНИЕ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

 

Страхователь (Заявитель) просит заключить Договор страхования гражданской ответственности, которая может наступить в случае причинения вреда вследствие недостатков работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства.

  1. Наименование Страхователя: (Краткое название организации согласно Уставу)

 

Контактный телефон, e-mail

[При распечатке просьба убрать эту фразу: рекомендуется указать ФИО ответственного лица, 2-3 номера телефона (например, телефон офиса и моб. телефон ответственного лица) и 2-3 эл. адреса]

  • Адрес юридический:
  • Адрес доставки документов:

 

Банковские реквизиты страхователя:

[При распечатке просьба убрать эту фразу: ниже следует указать ВСЕ банковские реквизиты страхователя]

Р/С страхователя

 

К/С страхователя

 

Название банка страхователя и город

 

БИК банка страхователя

 

Дата регистрации предприятия:

 

  1. Страхователь:

Наименование страхователя (Полностью юридическо-правовая форма и полное название организации согласно Уставу)

 

ОГРН страхователя:

 

ИНН страхователя:

 

КПП страхователя:

 

ОКПО страхователя:

 

ОКТМО страхователя:

Примечание: все коды необходимы для введения в систему генерации счета!

 

Ф.И.О. полностью и должность руководителя, основание деятельности: устав, приказ и т.п.)

 

  1. Информация о Свидетельстве о допуске (приложено к настоящему Заявлению):

Наименование СРО страхователя:

 

№ и дата выдачи текущего действующего свидетельства страхователя

 

Дополнительная информация, такая как:

1. ранее выданные свидетельства о допуске (№, дата), кем выданы;

2. были ли применены к Страхователю санкции в виде прекращении действия Свидетельства о допуске (с указанием причин)

3. за последние 3 года  в отношении Страхователя собиралась дисциплинарная комиссия в СРО?

 

  1. Информация о деятельности Страхователя:

Среднегодовые планируемые объемы работ (указать цифрами и прописью)

 

Численность персонала:

Постоянный:

ИТР _____________ чел.

Рабочие __________ чел.

Временный:

ИТР _____________ чел.

Рабочие __________ чел.

 

Сведения об опыте и квалификации персонала

Средний стаж работы по специальности специалистов _____ лет (года)

Средний разряд рабочих ______________

 

Сведения о производственной базе

Средний процент износа технических средств _______ %.Эксплуатируется ли строительная техника, не зарегистрированная в установленном действующим законодательством Российской Федерации порядке, не прошедшая требуемого в соответствии с условиями законодательства освидетельствования либо находящаяся в заведомо непригодном к эксплуатации состоянии  oда                                                                     oнет

Если «да», то какая конкретно:

 ______________________________________________________

 ______________________________________________________

 

Среднегодовые планируемые объемы работ (указать цифрами и прописью)

в текущих ценах ___________________________________________________________________ руб.

среднее количество проектов, осуществляемых в течение года______________________(шт.).

Сведения об осуществляемых проектах:

 

средняя стоимость строительных объектов_________________________________________

средний срок строительства (ремонта, реконструкции) отдельного  объекта______________

назначение объектов (выберите подходящие для вас варианты)

o Жилые, торговые, культурно – развлекательные, административные, офисные, гостиничные

o Социальные (образовательные, спортивные, лечебные и т.п.)

o Промышленные

o Инженерные сооружения (мосты, тоннели, причалы  и т.п.)

o Дороги, трубопроводы, ЛЭП

Другое_______________________________________________________

Выполнение работ на:

o особо опасных

o технически сложных

o уникальных объектах

o объектах использования атомной энергии

Крупнейшие проекты, выполненные фирмой за последние пять лет (краткое описание, стоимость работ):______________________________________________________________________________________________________________________________

 

Крупнейшие проекты, выполненные фирмой за последние пять лет (краткое описание, стоимость работ)

1._________________________________________________________2._________________________________________________________

3._________________________________________________________Осуществляются ли экспериментальные или исследовательские работы:  oда                oнет

Если «да», то какие конкретно:

______________________________________________________

  1. Страхованию должен подлежать вред, выраженный в:

V причинении вреда жизни или здоровью физических лиц (кроме работников Страхователя)

V причинении вреда имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу

V причинении вреда окружающей среде

V причинении вреда жизни или здоровью животных и растений, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации

Дополнительно в страховое покрытие необходимо включить:

V Возмещение расходов Страхователя по судебным расходам и издержкам, иным расходам Страхователя, поименованным в п.п. 9.5.4. – 9.5.6. Правил страхования.

 Возмещение расходов Страхователя по причинении вреда жизни или здоровью работников Страхователя.

 Возмещение вреда в виде упущенной выгоды потерпевших лиц (в размере доходов, которые потерпевшее лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено) и/или компенсация морального вреда, подтвержденные судебным решением, в договоре страхования устанавливается страховая сумма по каждому из данных видов вреда.

  1. Территория страхования:

V территория Российской Федерации

 иная:

 

Как правило, работы осуществляются в условиях (выберите подходящие для вас варианты):

o  плотной застройки                                       o  одиночной застройки                                        o  на незастроенных территориях

  1. Перечень застрахованных видов работ – в соответствии с приложением № 1 к настоящему Заявлению на страхование.
  1. Условия страхования:

Общий лимит ответственности (страховая сумма):

[При распечатке просьба убрать эту фразу: рекомендуется ориентироваться на данные прошлого года, либо оставить незаполненной]

Лимиты возмещения по окружающей среде:

 

Равен общему лимиту

Срок действия Договора страхования:

12 мес.

Срок действия ретроактивного периода страхования:

До 36 мес.

Срок действия дополнительного периода страхования:

Отсутствует

  1. Прочие сведения:

Действующие аналогичные договоры страхования ГО (гражданской ответственности) Страхователя (указать: Страховая компания, страховая сумма, застрахованные виды работ, срок страхования):

 

Сведения о предъявленных претензиях к Страхователю за последние 3 года:

 

Имеются ли на момент заключения договора страхования известные дефекты объекта строительства, сверх нормативный износ, недостатки, допущенные при выполнении работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства, которые могут обусловить причинение вреда третьим лицам:

 

Имеются ли на момент заключения договора страхования предписания службы пожарного надзора, административно-технической инспекции, Ростехнадзора:

 

Приложения к настоящему Заявлению:

1.       Перечень застрахованных видов работ.

2.       Копия свидетельства о допуске с приложением – перечень видов работ,

 

Дополнительная информация:

 

 

Условия страхования, изложенные в Правилах № 134/3 Страхования гражданской ответственности, которая может наступить в случае причинения вреда вследствие недостатков работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.

В соответствии с п. 1 ст. 944 ГК РФ Заявитель обязан раскрыть все существенные факты, которые могут повлиять на оценку Страховщиком степени вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска).

Заявитель знает о том, что если он предоставит Страховщику заведомо ложную информацию, Страховщик имеет право в соответствии с п. 3 ст. 944 ГК РФ потребовать признания Договора страхования недействительным и применение

 последствий, предусмотренных п. 2 ст. 179 ГК РФ.

 

 

Руководитель организации

______________________/____________________________/

подпись                           Ф.И.О.

                                                                 м.п.

 

 “____”_______________   20__ г.

[При распечатке просьба убрать эту фразу: рекомендуется указывать дату, предшествующую дате начала страхового периода]

 


Приложение № 1

к Заявлению на страхование от __.__.201_ г.

 

 

Перечень видов работ, подлежащих страхованию в рамках страхования гражданской ответственности, которая может наступить в случае причинения вреда вследствие недостатков работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства.

 

[При распечатке просьба убрать эту фразу: рекомендуется указывать виды работ в полном соответствии с перечнем, содержащимся в свиедетельстве о допуске к работам, выданном СРО, можно в виде таблицы путем копирования]

 

<*> Данные виды и группы видов работ требуют получения свидетельства о допуске на виды работ, влияющие на безопасность объекта капитального строительства, в случае выполнения таких работ на объектах, указанных в статье 48.1 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

 

 

 

 

Руководитель организации

______________________/____________________________/

подпись                           Ф.И.О.

                                                 м.п.

 

 

 “____”_______________   20__ г.