Приложение №  

 

к Договору № ________18_______

от “____” ________ 200_______ г.

 

 

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ ПО СТРАХОВАНИЮ СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РИСКОВ

 

 

1. Наименование объекта строительных и/или монтажных работ, номер и дата договора подряда:

[в соответствии с договором подряда]

 

(Если работы производятся несколькими очередями, то следует указать страхуемую очередь)

 

 

2. Если объект является предметом залога (лизинга и т.п.), укажите наименование Банка, Лизинговой компании или Лизингополучателя________________________________________________________________

3. Место расположения и адрес строительной площадки.

 

 

 

Общий план территории строительной площадки с указанием месторасположения объектов строительства и монтажа, мест хранения строительных материалов, конструкций, мест расположения временных зданий и сооружений (стройгенплан) на _____ листах.

 

4. Наименование и адрес заказчика:

 

 

 

5. Наименование и адрес генподрядчика:

 

 

 

6. Описание строительного объекта [максимально подробное]:

 

 

 

Укажите точные технические характеристики:

Габариты (длина, высота, глубина, ширина и количество пролетов, число этажей и т.п.):

 

 

 

Вид основания и максимальная глубина выемки:

 

 

Основные строительные материалы:

Фундамента:

Несущих и ограждающих конструкций:

Кровли:

 

7. Имеет ли подрядчик опыт в осуществлении такого рода проектов или в применении такого способа строительства?                                                                                                        да    нет

Если да, то укажите ранее осуществленные аналогичные проекты:

 

 

 

8. Были ли способы исполнения

 или материалы данного проекта уже использованы или испытаны?                                 да    нет

9. Характер строительных материалов, складируемых на строительной площадке и складах, и условия их хранения:

 

 

 

10. Существует ли ограждение на строительной площадке?                                              да    нет

Возможно ли попасть на строительную площадку без соответствующего пропуска?       да    нет

Охраняется ли строительная площадка, каким образом?                                                   да    нет

Вид и способ охраны_______________________________________________________________________________

11. Желаемый период страхования: с “__” _______ ____ по “__” _______ ____.

 

12. Какие работы будут произведены субподрядчиками, будут ли они застрахованы?

 

 

 

13. Страхуемые риски (в соответствии с пунктами Правил):

 

 

 

[Следующие четыре пункта могут исключаться из заявления в случае, если эти данные не важны при страховании конкретного объекта].

14. Грунт:

 

 Скала

 Щебень

 Песок

 Глина

 Насыпная территория

Прочие виды грунта:

 

 

15. Наблюдались ли в этом районе землетрясения?                                                          да    нет

Если да, то укажите интенсивность, магнитуду _______________________________________________

Учтены ли проектом страхуемого сооружения правила сейсмостойкого строительства?  да    нет

 

16. Уровень грунтовых вод:

 

 

17. Есть ли рядом река, озеро, море и т.п.?                                                                         да    нет

 

Укажите их название и самый высокий зафиксированный в них уровень воды:

 

 

18. Метеорологические данные:

 

Дождливый период с “__” _______ ____ по “__” _______ ____.

Максимальные осадки (мм) в час, в сутки, в месяц:

 

 

Максимальная скорость ветра:

 

Опасность бури:

 небольшая

 средняя

 высокая

 

Температура наиболее теплой и холодной пятидневок:

 

 

19. Следует ли страховать имеющиеся здания и/или сооружения в зоне строительной площадки или в ее непосредственном соседстве, которые находятся во владении подрядчика или заказчика, от убытков, возникающих косвенно или непосредственно в результате строительно-монтажных работ?                                                                                                                 да    нет

Если да, то укажите их назначение, использование, стадию готовности:

 

 

 

20. Следует ли страховать строительные машины                                                             да    нет

                  оборудование строительной площадки?                                                            да    нет

Если да, то приложите список страхуемых машин и оборудования с указанием по каждой единице: наименования (марки, модели), инвентарного номера, стоимости.

Перечень оборудования строительной площадки на ___ листах

Перечень строительной техники на ___ листах

 

21. Следует ли страховать непредвиденные расходы на период послепусковых гарантийных обязательств?                          да    нет

Укажите желаемый  срок страхования непредвиденных расходов________________________________:

 

22. Следует ли страховать ответственность перед третьими лицами?                              да    нет

Если да, укажите существующие сооружения, примыкающие к строительной площадке:

 

oавтомагистрали

oЖелезные дороги

oВодные пути

oПромышленные здания, в т.ч.

oОдиночные

oПлотная застройка

oМосты, путепроводы

oНепромышленные здания,

В т.ч.

oжилые

oНежилые

oОдиночные

oПлотная застройка

oТрубопроводы

oНадземные

oподземные

oЛЭП

oНадземные

oподземные

Укажите ближайшее к площадке здание (здания)

 

 

Опишите их вкратце (в том числе строительные материалы, год постройки, состояние и т.п.)

 

 

Указанное здание находится во владении:

 

oo

 

заказчика

третьих лиц

 

oo

 

на площадке

вне площадки

 

 

на расстоянии              м

 

Габариты здания:

 

число этажей             , длина                  м, ширина                 м, высота                м

 

 

число подвальных этажей                     , максим. глубина (вертикальная проекция)         м     

                           

23.Иные сведения, необходимые для оценки риска [в этом пункте можно вставить любые дополнительные вопросы, важные для конкретного объекта].

 

 

Желаемые страховые суммы и лимиты ответственности:

[страховая стоимость устанавливается в соответствии с договором подряда (необходимо проверить, в ценах какого года составлена смета и привести цены к актуальным), балансом, договорами купли-продажи, отчетом об оценке]

П. Правил

ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

Страховая стоимость

Страховая сумма/Лимит ответственности

3.1.1

Объект строительных работ (реконструкции, ремонта), в том числе:

- Стоимость работ

- Стоимость материалов

 

 

 

3.1.2.

Объект монтажных работ, в том числе:

- Стоимость оборудования

- Стоимость материалов

 

 

 

3.1.3.

Объекты на строительной площадке

 

 

3.1.4.

Оборудование строительной площадки

(в соответствии с приложенным списком)

 

 

3.1.5.

Строительные машины

(с соответствии с приложенным списком)

 

 

3.1.6.

Ответственность перед третьими лицами

 

 

3.1.7.

Непредвиденные расходы на период послепусковых гарантийных обязательств

 

 

3.3.1

Расходы по расчистке

 

 

 

3.3.2.

Дополнительные расходы на транспортировку, работы в выходные дни и т.п.

 

 

3.3.3.

Хранение материалов за территорией стройплощадки (лимит на один страховой случай)

 

 

 

Настоящим свидетельствуем, что все сведения, сделанные в этой Анкете-заявлении, полные и правдивые, и мы согласны с тем, что договор страхования будет заключаться на ее основе.

 

Руководитель_________________________________/________________//______________________/

                                                               должность                                   подпись                           Ф.И.О.

                                                                                                                                             М.П.

 “____” ______________ _____г.